Załącznik Nr 4 

Nazwa wykonawcy……………………………………………………………………….. Adres wykonawcy ……………………………………………………………………….. Miejscowość………………………………………………. Data……………………….. 

WYKAZ NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA URZĄDZEŃ WYKONAWCY

Wykaz urządzeń, jakimi dysponuje Wykonawca mający na celu potwierdzenie warunku, że wykonawca: posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. 

Nazwa narzędzi i urządzeń, jakimi dysponuje Wykonawca (na potrzeby zamówienia).

Lp.	Nazwa	Inne informacje	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			

--------------------------------------------------
Imiona i nazwiska osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy 

-------------------------------------------------
Czytelne podpisy osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy